L'A.N.C. - composition de l'A.N.C.

Association Française de                           adhésion
Narcolepsie-Cataplexie                             Valable un an à compter de
et d'Hypersomnie                                        la date de signature

Fiche à compléter et à retourner avec votre cotisation à :
M. Patrick Jouandon
22 Levée du Roi René
49250 ST MATHURIN SUR LOIRE

Vous recevrez le bulletin édité par l'association "Paradoxalement Vôtre"

[] Madame [] Mademoiselle [] Monsieur

NOM…………………………………………..Prénom ……………………………

Vos coordonnées
Adresse............................................................…………............................................................
Code postal ……………………………. Ville ..........................................................................
Téléphone : ……………………………... E-mail : …………………… @ ............................
Portable :...................................................

Votre date de naissance .........../............./...............

Votre situation actuelle
[] étudiant [] salarié [] profession libérale [] retraité []sans emploi
Merci de préciser votre spécialité ou le dernier métier exercé :
……………………………………………………………………………………

Vous êtes
[] narcoleptique - cataplexique [] hypersomniaque
[] membre de la famille [] un proche ou ami
[] professionnel de la santé [] un sympathisant

[] parent d'enfant malade : date de naissance de l'enfant :.../..../....... sexe :......

Pour adhérer
merci de nous adresser un chèque libellé à l'ordre de l’ANC (CCP ROUEN N 112 186 V) de :
[] 23 € jeunes et personnes en difficulté
[] 35 € tarif normal

[] 25 € tarif sympathisant ou conjoint
[] 45 € et + cotisation de soutien pour l’année

Date et Signature :

Questions subsidiaires et facultatives

1. Connaissez-vous le fonctionnement d’une association ?
o Oui o Non

2. Accepteriez-vous d’être consulté pour des questions relevant de vos compétences
professionnelles ?
o Oui o Non

3. Accepteriez-vous de témoigner auprès de journalistes ?
o Oui o Non

4. Accepteriez-vous de répondre à d’autres questionnaires ou études ?
o Oui o Non

5. Nous autorisez-vous à communiquer vos coordonnées à d’autres adhérents ?
o Oui o Non

6. Avez-vous un accès à internet ?
o Oui o Non

7. Connaissez-vous des personnes travaillant pour les médias ?
o Oui o Non

Si OUI, merci de compléter :
………………………………………………………………………………………

8 Par quelles activités de l’Association seriez-vous intéressé ?
o le suivi et le développement site Internet
o le Journal (rédaction, illustration, mise en page, publication)
o les permanences locales ou téléphoniques
o l’aide administrative
o le conseil d’administration
o le domaine juridique, assurances
o la participation aux conférences, forums
o les relations inter-associations
o organiser des réunions locale les réunions locales
o le week-end jeunes (préparation, animation)

ADHERER A L'A.N.C.
Association Française de adhésion Narcolepsie-Cataplexie Valable un an à compter de et d'Hypersomnie la date de signature Fiche à compléter et à retourner avec votre cotisation à : M. Patrick Jouandon 22 Levée du Roi René 49250 ST MATHURIN SUR LOIRE Vous recevrez le bulletin édité par l'association "Paradoxalement Vôtre" [] Madame [] Mademoiselle [] Monsieur NOM…………………………………………..Prénom …………………………… Vos coordonnées Adresse............................................................…………............................................................ Code postal ……………………………. Ville .......................................................................... Téléphone : ……………………………... E-mail : …………………… @ ............................ Portable :................................................... Votre date de naissance .........../............./............... Votre situation actuelle [] étudiant [] salarié [] profession libérale [] retraité []sans emploi Merci de préciser votre spécialité ou le dernier métier exercé : …………………………………………………………………………………… Vous êtes [] narcoleptique - cataplexique [] hypersomniaque [] membre de la famille [] un proche ou ami [] professionnel de la santé [] un sympathisant [] parent d'enfant malade : date de naissance de l'enfant :.../..../....... sexe :...... Pour adhérer merci de nous adresser un chèque libellé à l'ordre de l’ANC (CCP ROUEN N 112 186 V) de : [] 23 € jeunes et personnes en difficulté [] 35 € tarif normal [] 25 € tarif sympathisant ou conjoint [] 45 € et + cotisation de soutien pour l’année Date et Signature : Questions subsidiaires et facultatives 1. Connaissez-vous le fonctionnement d’une association ? o Oui o Non 2. Accepteriez-vous d’être consulté pour des questions relevant de vos compétences professionnelles ? o Oui o Non 3. Accepteriez-vous de témoigner auprès de journalistes ? o Oui o Non 4. Accepteriez-vous de répondre à d’autres questionnaires ou études ? o Oui o Non 5. Nous autorisez-vous à communiquer vos coordonnées à d’autres adhérents ? o Oui o Non 6. Avez-vous un accès à internet ? o Oui o Non 7. Connaissez-vous des personnes travaillant pour les médias ? o Oui o Non Si OUI, merci de compléter : ……………………………………………………………………………………… 8 Par quelles activités de l’Association seriez-vous intéressé ? o le suivi et le développement site Internet o le Journal (rédaction, illustration, mise en page, publication) o les permanences locales ou téléphoniques o l’aide administrative o le conseil d’administration o le domaine juridique, assurances o la participation aux conférences, forums o les relations inter-associations o organiser des réunions locale les réunions locales o le week-end jeunes (préparation, animation)