Les traitements médicamenteux

L' ANC ne fait de publicité pour aucun laboratoire pharmaceutique, elle constate simplement quels sont les médicaments les plus utilisés. D'autres médicaments que ceux mentionnés dans ces lignes sont prescrits, certains le sont au titre de la recherche de thérapeutiques nouvelles, d'autres le sont pour des situations très particulières ; cette page reste volontairement dans les généralités.

Il ne faut surtout pas oublier que la prescription de médicaments n'est que l'un des volets du traitement des hypersomnies, l'autre volet, à ne jamais négliger par les médecins généralistes et les somnologues, est le volet comportemental et éducationnel.

Trois types de médicaments sont nécessaires : deux pour traiter les deux aspects de la maladie et le troisième pour les perturbations du sommeil de nuit.

Traiter les accès narcoleptiques

Le traitement le plus répandu, et jusqu'à ce jour semble-t-il le plus efficace, est la prise de 2 à 4 comprimés de Modiodal® par jour (Provigil® pour les pays étrangers). Ce médicament est une molécule éveillante qui traite les symptômes de la maladie. Il ne "soigne" pas. La molécule a été découverte par l'ex laboratoire français L. LAFON. C'est actuellement le laboratoire Cephalon qui le produit. Ce médicament offre une bonne tolérance en usage prolongé, il ne présente ni interaction médicamenteuse ni dépendance. Il est tout spécialement destiné aux personnes narcoleptiques et aux hypersomniaques. Il permet de mieux réguler le nombre d'accès d'endormissements dans la journée. S'ils ne deviennent pas nuls, leur fréquence et leur durée sont, selon les cas, largement diminués.

Petite histoire du Modafinil.

C'est l'Adrafinil, stimulant du système nerveux central qui est métabolisé, in vivo, en Modafinil. Elle a été découverte en 1970 par le laboratoire français Lafon. L'adrafinil a été proposé en traitement expérimental de la narcolepsie en 1986. En France l'adrafinil est alors commercialisé sous le nom de OLMIFON®. Plus tard, les chercheurs de chez Lafon développèrent le MODAFINIL® plus sélectif dans ses actions et avec moins d'effets secondaires. Le laboratoire Lafon a été acquis par le laboratoire américain Cephalon en 2001.

Comment ces molécules ont-elles été découvertes et commercialisées ?
Cette histoire est rapportée par une parente d'une personne travaillant dans le laboratoire Lafon à l'entretien des animaux testés. Le Docteur Lafon demandait à ses chercheurs de bien tenir compte des observations de ces personnes car ce sont elles qui avaient le plus de contacts avec les animaux et pouvaient les observer le plus longtemps. Or, la molécule étudiée était nouvelle et personne ne savait exactement quels effets elle pouvait produire sur les animaux. Cette personne nota que les animaux, à qui on avait injecté la molécule, paraissaient plus agités, plus nerveux, plus remuants que les animaux témoins. M. Lafon demanda donc d'observer ces signes avec plus d'attention et cela amena à la découverte de l'effet éveillant de la molécule. Ce fut sa première chance, pour elle dont les effets observables n'étaient pas immédiatement évidents.

Une fois découverte, quelle application pouvait-on valablement et économiquement en attendre ?
C'est Michel Jouvet qui raconte la suite de l'histoire en dédicaçant l'un de ses livres. Averti de l'existence de cette molécule et de ses effets et du fait que Lafon se proposait d'abandonner les recherches qui ne semblaient déboucher sur rien, c'est lui qui indiqua qu'il connaissait une maladie dont les symptômes correspondaient à l'inverse de ce que provoquait la molécule et ce fut le Modafinil qui vit le jour. C'est sans doute une molécule née sous des auspices favorables.

En cas d'échec du modafinil ; c'est-à-dire dans 20% des cas environ - on passe aux amphétamines et dérivés : métylphénidate (Ritaline®) ou dexamphétamine (Dexamine®). Ces médicaments ont des effets secondaires plus marqués et donc utilisés avec plus de précautions.

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Traiter les accès de cataplexie

L'effet du Modiodal®, en ce qui concerne la cataplexie, n'est pas prouvé. Sont utilisés les antidépresseurs tricycliques : clomipramine (Anafranil® 10) imipramine (Tofranil®), les antidépresseurs sérotoninergiques : fluoxétine (Prozac); fluvoxamine (Floxifral) et un nouveau médicament à base d'oxybate de sodium (Xyrem®).

Attention ! Le fait qu'il s'agisse d'antidépresseurs n'a rien à voir avec un éventuel traitement psychiatrique. Les doses utilisées n'ont rien de commun ; il s'agit seulement d'effets non prévus initialement. Les éventuels risques de dépendance, compte tenu de la posologie dans le cas de cataplexie, ne sont pas non plus à craindre. A titre d'exemple, il suffit généralement d'1 comprimé d'Anafranil 10 par jour pour atténuer (voire faire disparaître) les crises de cataplexie, alors que les risques d'accoutumance commencent à partir de 3 à 5 comprimés d'Anafranil 25 par jour.

Un nouveau médicament le Xyrem® est une spécialité indiquée dans le " Traitement de la cataplexie chez les patients adultes atteints de narcolepsie ". Ce médicament a le statut de médicament orphelin dans cette indication en Europe. Il est à base d'oxybate de sodium et cette molécule est qualifiée, plus à tort qu'à raison, de drogue des violeurs. En effet, dans une "lettre aux professionnels de santé" du 19 juillet 2005, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) reconnaît, à la suite d'une étude sur l'usage détourné des médicaments (suivi des cas de soumission chimique de juillet 2003 à mars 2005), que cette molécule jouit d'une mauvaise réputation usurpée : "... le GHB n'est retrouvé que dans 6 cas sur 119, ce qui tend à montrer que son usage criminel est peut-être moins répandu que cela a pu être dit". D'autres médicaments mis sur le marché font l'objet de beaucoup plus d'utilisations détournées que cette molécule du GHB. - Les benzodiazépines en particulier ont 100 mentions sur 82 victimes.

Petite histoire du Xyrem :

Octobre 2005 : autorisation européenne et française du Xyrem, dans l'indication Cataplexie, obtenue par les laboratoires UCB Pharma.

Mars 2007 : autorisation européenne et française, dans l'indication Narcolepsie avec cataplexie.

La prescription couvre les symptômes principaux de la narcolepsie : mauvais sommeil de nuit, cataplexie et somnolence diurne.

La prescription est très encadrée pour protéger "d'un mésusage" possible :
- première prescription par le neurologue hospitalier,
- délivrance par la pharmacie hospitalière,
- tenue d'un cahier de suivi,
- veille pharmacologique stricte.

Traiter le mauvais sommeil de nuit

Dans ce cas sont utilisés les médicaments classiques de type hypnotique non benzodiazépinique ou de type hypnotique benzodiazépinique.

Traiter l'hypersomnie idiopathique

Le traitement des accès d'hypersomnies est le même que dans le cas de la narcolepsie. Le Modafinil (Modiodal®), s'avère être particulièrement efficace dans cette maladie. En cas d'échec, le mazindol ou le méthylphénidate (Ritaline®) s'avèrent souvent efficaces. Cependant il faut savoir que l'inertie du réveil reste le plus souvent mal régulée.

Le médecin somnologue doit souvent adapter le traitement médicamenteux selon des cas qui peuvent être très différents.

Traiter le syndrome de Kleine Levin

Le traitement utilise les stimulants de la vigilance lors des accès hypersomniaques comme le Modafinil (Modiodal®) ou les amphétamines. À titre préventif les sels de lithium, la carbamazépine ou l'acide valproïque peuvent être proposés pour régulariser les troubles de l'humeur.

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Problèmes posés par la recherche de nouveaux traitements

La recherche sur les hypocrétines

Soit les hypocrétines agissent directement sur le développement du sommeil paradoxal soit elles agissent indirectement sur le système limbique qui régule les émotions.
Y a-t-il destruction des neurones à hypocrétines par une réaction auto-immune de l'organisme ?

Le problème est que les hypocrétines, grosses molécules protéiniques, ne traversent pas la barrière hématoencéphalique. Actuellement, on ne peut donc les apporter directement au cerveau, sans dommage grave et irréversible. Injectées en dehors du cerveau, elles ne peuvent y parvenir. Les injecter dans le cerveau serait très dangereux et toxique pour la personne. Cela est impensable déontologiquement en terme d'expérimentation.

Par contre, le développement d'agonistes des récepteurs de l'hypocrétine résoudrait ce problème, à condition que ceux-ci soient dépourvus d'effets secondaires toxiques et rédhibitoires. En effet, des récepteurs à hypocrétines pourraient être a priori intacts.

Il existe aussi des molécules qui peuvent être apportées en dehors du cerveau, qui peuvent passer cette barrière hématoencéphalique de protection et dont le cerveau peut se servir pour synthétiser l'hypocrétine. Cependant, en expérimentation animale, des études auraient eu lieu sur l'une de ces molécules, mais elles n'auraient abouti qu'à montrer l'efficacité du traitement dans la narcolepsie et sa toxicité neuronale sur le cerveau des animaux.

Autres utilisations des hypocrétines

La pharmacologie des hypocrétines trouverait aussi d'autres applications, en tant qu'hypnotiques ou comme antidépresseurs. La narcolepsie ne sera pas la seule maladie à bénéficier de ces recherches, mais aussi d'autres maladies du sommeil et certaines formes de dépression. Ces apports vont sans doute aussi amener la psychiatrie à revoir la conception de la dépression et l'abord thérapeutique de certaines de ses formes.

Autres voies de recherche pharmacologique

D'autres voies d'abord pharmacologiques sont aussi en cours de recherche et l'arsenal thérapeutique, en cas d'hypersomnolence, a nettement tendance à se diversifier répondant mieux aux multiples formes que ces pathologies peuvent prendre.

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